医保政策报销流程

鄂尔多斯中医康复医院医疗保险报销指南
第一部分
一、普通门诊慢性病
1.职工慢性病病种范围：参保人员患有病程长、难以彻底治愈、需长期不间断门诊治疗且费用较大的疾病称为门诊慢性病，其在一个自然年度内符合基本医疗保险规定的门诊费用累计超过起付线的，统筹基金按规定支付。
2.居民慢性病病种范围：（1）年度封顶线5000元慢性病种：普通精神病、艾滋病机会性感染、多发性血管硬化、震颤麻痹、运动神经元病、糖尿病、慢性肾小球肾炎、风湿病活动期或伴有心瓣膜损害者、各种结核病、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化、消化性溃疡、慢性传染性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎、白细胞减少症、脉管炎、甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、白赛氏病、结缔组织病(含硬皮病)、高血压病(二期)、冠心病、顽固性皮肤病(银屑病、白瘢风)、过敏性紫瘢。（2）年度封顶线20000元慢性病种重症肌无力、帕金森氏综合症、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、慢性肺原性心脏病、骨髓增生异常综合症、风心病、小儿脑瘫、干燥综合症、血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢(累及肾脏)、先天性心脏病、慢性心力衰竭、强直性脊柱炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎、心梗术后、脑血管疾病(脑出血、脑血栓)及后遗症、癫痫病、有并发症的糖尿病、耐多药结核病、类风湿性关节炎，其他年门诊费用在1万元以上的其他重大疾病(主要指一些罕见病)。（3）建档立卡国家级贫困人员，门诊慢性病不分病种，起付线降低50%，支付比例提高10%，最高支付限额为20000元。

二、门诊特殊慢性病
1.职工特殊病种范围
恶性肿瘤、器官移植术后、红斑狼疮症、尿毒症、血液透析、白血病，脑出血和脑梗塞并发后遗症、糖尿病伴并发症、股骨头坏死症、传染性肝病、肝硬化、精神类疾病、血友病、再生障碍性贫血、多发性硬化、戈谢病特发性肺纤维化、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、干燥综合征骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、血小板减少性紫痛、肺泡蛋白沉积症、重症肌无力、肺动脉高压、布氏杆菌病、视神经眷髓炎。
2.居民特殊疾病范围
恶性肿瘤(含白血病)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性精神病(精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓)、终末期肾病、肝硬化失代偿期再生障碍性贫血、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症(含特殊食品)

三、普通住院医疗费用报销
1.起付线:
参加职工基本医保的人员、参加城乡居民基本医保的人员，一个自然年度内多次住院的，第二次住院起付标准为第一次的50%，第三次及三次以上住院起付标准为100元

 四、报销流程
1.本地住院(自治区内)即时结算
1.参保人员持社保卡或电子医保凭证到定点医疗机构相关科室开具入院证。2.根据医院规定，预交住院押金，办理入院登记。3.住院接受治疗(在院期间，无法使用医保卡个人账户)4.参保人员持社保卡或电子医保凭证办理出院，进行网上即时结算，并缴纳需由个人承担的费用。
2.自治区外住院即时结算
1.参保人员通过蒙速办、国家医保服务平台、微信小程序进行自助备案。2.根据异地就医医院规定，预交住院押金，办理入院。3.参保人员持社保卡或电子医保凭证办理出院，进行网上即时结算，并缴纳需由个人承担的费用。由个人承担的费用可使用个人账户支付。
3.门诊慢性病直接结算
普通门诊慢性病患者持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、诊断书原件可在市域内定点医疗机构备案，备案成功后进行直接结算。
4.门诊特殊病直接结算
门诊特殊慢性病患者持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡诊断书原件、病历资料或检查资料可在市域内二级及以上定点医疗机构备案，备案成功后进行直接结算。
5.医保经办手工报销条件
市域内定点医疗机构门诊慢性病、门诊特殊疾病、生育住院医疗费用均须在定点医疗机构直报;在市域外已开通异地住院直报的医疗机构就医须在医疗机构直接结算。
在未开通直报的定点医疗机构就医后，参保人可将发票、疾病诊断书、费用明细清单、社保卡或身份证、本人银行账号递交到参保地的医保经办窗口。

第二部分
PARTII
一、生育医疗费用
执行限额支付标准，对发生的医疗费用在限额以内的按实际费用支付。超出限额标准的按限额标注支付，具体如下:
类 型 最高支付限额(元)
怀孕 4 个月内流产 900
怀孕 4 个月(含)以上流产 1500
顺产 2000
难产、多胞胎 2800
剖宫产 3500
二、生育津贴
企业女职工产假期间享受生育津贴，按照生育或终止妊娠时所在单位上年度在职职工月平均工资和《女职工劳动保护特别规定》规定的产假期计算发放。具体为:
1.女职工怀孕未满四个月流产:15天;2女职工怀孕满四个月(含四个月)以上流产